一、事件經過
（一）事件前運行工況
2018年5月8日13時25分24秒，某發電公司2號機組正常運行，負荷142MW，主油箱油位-13mm，調節油壓2.03 MPa，潤滑油壓0.114MPa。汽輪機主油泵運行，高壓啟動油泵、交流、直流潤滑油泵備用。
圖1 停機前相關參數變化趨勢
（二）事件詳細過程
13時25分25秒2號機主油箱油位由-13mm開始下降。
13時27分47秒，2號機主油箱油位-50.14mm，軟光字牌和硬光字牌均發出油位異常報警。
13時28分30秒監盤人員發現2號機主油箱油位下降至-54mm，立即匯報值長，值長立即前往就地檢查，發現2號機前軸承箱處大量噴油，隨即返回集控室下令緊急停機。
13時31分33秒，運行人員手動打閘。
13時33分06秒，開真空破壞門緊急停機，此時主油箱油位已快速降低至-140mm。打閘時，調節油壓2.01MPa，潤滑油壓0.114MPa。
圖2 打閘時相關參數變化趨勢
汽輪機惰走過程中，監盤人員密切監視主油箱油位、潤滑油壓、調節油壓、各軸瓦溫度及振動的變化趨勢。
停機過程中，運行人員通過高位油箱對主油箱進行補油，13時45分，主油箱油位由-211mm上升至-34mm。
圖3 停機過程中主油箱油位變化趨勢
停機過程中，主機潤滑油壓正常、各軸承溫度及軸、瓦振動情況正常。
圖4 停機過程中各軸承溫度變化趨勢
圖5 停機過程中個軸承正東變化趨勢
圖6 停機過程中各軸振動變化趨勢
13時52分，汽輪機轉速至零，投運盤車，檢查盤車電流和聲音正常，傾聽機內聲音正常，測量大軸晃動度0.1mm，正常。（2號機大軸晃動度原始值0.085mm，規程規定大軸晃動度應在原始值±0.02mm范圍內）
二、檢查及處理情況
停機后經現場檢查，2號機10米層存有大量油漬，5米層機頭下部地面存有油漬，檢查防火滑閥托盤內存在大量油漬，檢查現場油管路沒有看到明顯泄漏點。因此時調速油泵停運，機組處于盤車狀態，交流潤滑油泵運行，故排除潤滑油系統管路泄漏，初步判斷為調速系統壓力油管路泄漏。進一步檢查汽輪機前箱下部各油管路，發現主油泵出口法蘭（前軸承箱與調速油壓母管連接法蘭）密封墊7點鐘方向有一寬約15mm的缺口，見下圖：
圖7 現場泄漏法蘭情況圖
圖8 油系統圖
經拆開主油泵出口法蘭，檢查主油泵出口管路為外徑159mm的碳鋼管，密封墊為尺寸Ф220×Ф150×2mm的耐油紙墊，材質選擇符合要求標準，但墊子已有明顯的破損缺口。對破損的舊密封墊墊清理干凈后（由于耐油紙墊粘在法蘭上很緊，只能采用鏟刀對密封墊進行破壞性鏟除，未能對舊的密封墊做完整拆卸并拍照存檔），更換材質為聚四氟乙烯，尺寸Ф220×Ф150×2mm的密封墊回裝，18時10分更換密封墊工作結束。
18時26分啟動高壓調速油泵，調速油壓建立正常后，檢查該法蘭無泄漏，油系統工作正常。后續發電部安排開機工作，同時安排專人在就地蹲守監視24小時，觀察所更換墊片無泄漏。
圖9 密封墊更換完后法蘭圖
在更換密封墊的同時，對10米層地面、5米層地面、防火滑閥托盤漏油進行了清理、收集回收，對機頭下部潤滑油管路、高壓調速油管路、10米層下部壓力信號管路的油漬進行了清理，對熱控、電氣受油漬污染的電纜進行了檢查清理，對漏油浸入管道(主要是5米層防火滑閥下部二抽逆止門處管路、主再熱蒸汽疏水管路）的保溫進行了清理、更換。
三、原因分析
（一）直接原因
機組停運后立即對前箱下部油管路進行檢查，檢查到主油泵出口法蘭（前軸承箱與調速油壓母管接口法蘭）密封墊在七點鐘方向有一寬約15mm的破損缺口，因此，主油泵出口的法蘭密封墊在運行中突然破損導致大量壓力油外泄，是此次非計劃停運的直接原因。
法蘭密封墊破壞主要受兩個因素影響，一個是密封墊本身因素，另一個是受力因素，而受力因素與管道膨脹、安裝工藝（密封墊制作、螺絲緊力及均勻情況、張口情況等）有較大關系。
1.查檢修記錄及主油泵檢修作業指導書檔案，該密封墊為2014年11月份2號機組大修期間由檢修人員更換，從鏟除舊墊過程可看到油沒有浸透密封墊，現場法蘭殘留舊密封墊可知厚度為2mm。公司兩臺機組油系統一直都采用耐油紙墊（2014年公司物資采購記錄可證），材料選用符合二十五項反措要求。
2.在機組運行時，主油泵出口法蘭密封墊承受內部2MPa高壓調速油壓作用，外部承受8×M16法蘭連接螺栓緊力，并承受高壓缸膨脹推力等各種力的因素，下圖為現場調速油母管布置情況:從吊架及支撐情況可知調速油母管可前后、左右自由膨脹，因此不存在有額外的膨脹阻力，在拆卸主油泵出口法蘭前，檢查法蘭前后有近0.3mm張口，且存在輕微錯位現象，同時，發現各法蘭螺栓拆卸力度不均，說明緊固螺栓不夠合理。法蘭張口、螺栓緊力不均會造成密封墊承壓能力明顯下降。
3.經核查點檢人員作為2014年主油泵大修主要牽頭負責人和質檢人員，在編寫、審核作業指導書中對油系統密封墊的工藝要求編寫不清，要求不明;驗收時對密封墊更換質量把關不嚴;在此后的設備點檢、隱患排查等長期檢查中未能查明此隱患，尤其在2018年度3月份2號機組C級檢修工作中，未策劃對主機油系統法蘭密封墊的檢查更換。
綜上設備點檢管理不到位是此次密封墊破損泄漏的主要原因。
（二）間接原因
檢修人員對油系統密封墊的檢修工藝掌握不足，檢修標準不高，檢修工作責任心不足，對重點檢修部位的檢修質量標準不重視，隨意性強，檢修工藝質量失控是此次事件的次要原因。
四、暴露問題
1.點檢人員沒有認真吸取集團公司下發2018年一季度非計劃停運事件匯編中類似油系統泄露事件的教訓，點檢人員對油系統的隱患排查認識不深刻，只簡單對油系統密封墊材質核實合格，未能深入逐個排查密封墊的情況。對油系統密封墊更換周期掌握不清、管理要求不到位，對現場隱患排查不到位。在2018年度3月份2號機組C級檢修工作中，未策劃對主機油系統法蘭密封墊的檢查更換。
2.安全生產管理依然存在不嚴不實不細現象。設備點檢對現場設備狀況、設備劣化狀況分析不到位，設備隱患排查治理臺賬不清晰，記錄痕跡不完善，對機組運行中一些隱性缺陷未能及時查明、策劃處理。
3.公司汽機檢修規程中關于油系統檢修部分沒有對油系統法蘭密封墊更換周期及檢修工藝作出明確規定，對油系統密封墊的使用也沒有作出明確規定。標準不清，導致檢修人員及設備管理人員實際工作無標準可尋，方向不明，管理模糊混亂。
4.檢修人員檢修工作標準不高，執行工藝紀律性差，特別是對油系統檢修工藝，不夠重視，隨意性強，檢修工藝標準差。
5.此次事件發生，運行人員對油箱油位監控到位，及時發現漏油故障并及時采取有效措施，防范了事故的進一步擴大。公司1、2號機組的主油箱均未按照《防止電力生產事故的二十五項重點要求》第8.4.9款的要求加裝三取二方式的主油箱低位跳機保護。目前汽輪機的油位監視只有在-50mm時熱工發出軟光字牌和硬光字牌的報警設置，運行規程要求當主油箱油位低至-200mm時，運行人員采取打閘停機。在以上情況下，機組設備安全運行完全依靠運行人員監控手段，若運行監視失控則極易發生主機斷油燒瓦的嚴峻風險。
經檢查主油箱內部油泵安裝尺寸，當主油箱油位低于-900mm時，油位液面將脫離交流潤滑油泵Z低吸油口，則主機油系統會發生斷油故障,機組存在嚴重的低油位不跳機而發生機組斷油燒瓦的風險。
主油箱油位設置示意圖
6.運行人員對異常事件緊急打閘停機的操作敏感性較好，但是在細節操作方面，對緊急停機破壞真空的操作上滯后打閘操作1分33秒，對主機油系統的?全運行造成了一定的隱患。
五、防范措施
1.針對此次事件立即開展舉一反三的密封點排查，重點對主機油系統、給水泵組油系統、密封油系統進行隱患排查治理，杜絕類似事件再次發生。
1）結合目前1號機組停備情況立即安排檢修對10米層調速系統密封墊檢查更換：主油泵進口法蘭密封墊、主油泵出口法蘭密封墊、中壓油動機壓力油進油管法蘭密封墊、中壓油動機OPC脈動油管法蘭密封墊、左側中壓自動關閉器進油法蘭密封墊、右側中壓自動關閉器進油法蘭密封墊、左側高壓自動關閉器安全油信號管接頭、滑閥端蓋密封墊、右側高壓自動關閉器安全油信號管接頭、滑閥端蓋密封墊、左側高壓油動機上、下活塞油壓信號接頭、右側高壓油動機上、下活塞油壓信號接頭。
2）根據集團公司防止電力生產事故二十五項重點要求，對現場排查到以下隱患，并制定整改計劃。
2.安全生產管理上切實做好設備管理嚴、細、實的精細化管理，從點檢和檢修兩方進一步補充完善油系統密封點臺賬，細化至每個接頭、法蘭、密封墊，細化參數信息和檢查更換記錄。
3.利用目前正在公司修編檢修工藝規程機會，在充分調研的基礎上，合理制定油系統檢修周期，密封墊選用及安裝工藝規范。按以下原則進行：油系統密封件在周期6年內完成一輪更換；潤滑油系統、密封油系統、給泵油系統密封墊材質選擇更換聚四氟乙烯墊，厚度不超過2mm，調速保安系統，盡量使用膨化聚四氟乙烯墊，厚度不超過2mm，對于頂軸油系統，使用紫銅或鋁合金密封墊，厚度不超過5mm。對于檢修工藝作如下要求：安裝密封墊前檢查法蘭密封面平整，無傾斜，錯位現象，墊片制作應與法蘭密封面大小相等，安裝時墊片處于?蘭正中心，不偏斜，檢查連接螺絲無咬絲，收緊連接螺絲時兩法蘭對正，將法蘭連接螺絲對稱均勻收緊。
4.針對油系統檢修的工藝水平差，責任意識不強等薄弱環節，加強檢修公司檢修工藝培訓工作，提高檢修人員檢修工藝水平，提高責任意識。
5.關于公司1、2號機組的主油箱未按照《防止電力生產事故的二十五項重點要求》第8.4.9款的要求加裝三取二方式的主油箱低位跳機保護，目前正就油箱油位低保護跳機的合理定值與哈汽廠家進行溝通，在5月25日前確定主油箱低油位保護的定值并與哈汽廠家溝通確認，后續盡快完成對主油箱合理低油位跳機保護設施加裝。
在主油箱低油位保護安裝之前，一方面結合本次停機的在-140mm時打閘停機的經驗，為兩機主油箱加裝油位-100mm時的軟光字牌報警信號，提醒運行人員注意油位監視，并作為手動打閘的重要參考信號。另一方面為防止汽輪機油系統出現異常時運行人員出現處置不當，制定《汽輪機油系統異常處置技術措施》，并組織培訓，提高運行人員處置油系統異常的技術水平，堅決杜絕主油箱油位低引起的主機斷油燒瓦事件。
6.針對此次事件暴露的運行人員應急處置操作的不足，重點做好油系統異常運行的應急處置措施編制，并加強運行操作培訓工作，結合此次事件組織開展汽輪機油系統事故應急演練，提高運行人員應急處置的能力。并舉一反三的加強其他應急處置事件的培訓和演練。
六、責任考核
此次事件是繼“1.13”灰斗脫落事故之后，且在3月份機組經過C修后發生的非停事件，為切實轉變工作作風，提升生產管理水平，公司從嚴考核。根據《集團發電企業機組檢修、技術改造項目質量事件管理辦法》第二章第七條（機組A級檢修，修后180天內因檢修質量發生機組非計劃停運），定性為一般質量事件，對相關責任人考核如下：
1.汽機點檢員艾某某，對設備作業指導書的編寫審核不嚴、對檢修質量把關不嚴，檢修策劃安排不到位，隱患排查治理流于形式，對此次事件負主要責任，考核3000元。
2.汽機調速班徐某作為設備檢修的工作負責人，對檢修工藝執行標準不高，對此次事件負次要責任，考核2000元。
3.檢修公司經理助理兼汽機隊長譚某某對此次事件負技術責任，考核2000元。
4.設備部汽機點檢長柏某某對此次事件負技術管理責任，考核2000元。
5.設備部劉某某作為分管汽機專業的副主任，對此次事件負有直接管理責任，考核2000元。
6.檢修公司經理黃某某，對此次事件負管理責任，考核2000元。
7.設備部主任胡某某，對此次事件負管理責任，考核2000元。
8.公司總工程師鄧某某，對此次事件負技術責任，考核2000元。
9.公司總工程師張某，對此次事件負領導責任，考核2000元。
來源：電力安全生產
